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Une faculté de médecine, pour quoi faire ?

Publié par Karim Abdellatif sur 31 Janvier 2015, 18:40pm

Catégories : #articles, #médecine

Une faculté de médecine, pour quoi faire ?

Publié dans Medic'Info.

La santé est un droit pour chaque être humain.

Constitution tunisienne

Une soixantaine d’années après l’indépendance, les inégalités entre les régions tunisiennes sont frappantes. Le littoral est l’enfant choyé par l’Etat, alors que les zones de l’intérieur (le Nord-ouest, le Centre et le Sud) ont été oubliées dans la marche vers le progrès et le bien-être de notre pays. Le secteur médical est ainsi touché au même titre que d’autres domaines sensibles. Les habitants de ces gouvernorats déshérités sont révoltés par l’injustice qui les touche, au point que quelques Tunisiens du sud se déclarent ouvertement en faveur de l’indépendance de leur région, riche de l’industrie du phosphate, du commerce parallèle avec la Libye, de la culture des dattes, du tourisme à Zarzis et à Djerba, etc.

La « révolution » déclenchée par Mohamed Bouazizi dénonçait entre autres, cet état de fait : « Emploi ! Liberté ! Dignité nationale ! » scandaient les révolutionnaires. Quatre ans après le décès de l’icône involontaire du « Printemps arabe », le monde de la santé n’a hélas pas connu de bouleversement majeur en Tunisie. Les différents gouvernements qui se sont succédé depuis janvier 2011 ont promis un miracle qu’ils ne pouvaient raisonnablement réaliser. Comme souvent, ils ont alors accusé l’UGTT et les divers syndicats de médecins d’être responsables de leur échec.

Que proposait le gouvernement ? L’ancien Ministre de la Santé Abdellatif Mekki, appartenant au parti politique Ennahdha, a affirmé à de nombreuses reprises que le problème n’était pas d’ordre financier et que le budget alloué à la santé permettait toutes les réformes nécessaires. Ceci a ensuite été contredit par la restriction budgétaire imposée au Ministère de la Santé juste après son départ. Le gouvernement tunisien est toujours adepte des solutions faciles et qui l’en blâmerait ?

Il est impossible de répondre aux revendications des régions de l’intérieur dans le court terme. Les racines du mal sont bien trop profondes et ancrées dans l’histoire moderne de la Tunisie. Qu’ont donc fait les gouvernements successifs au lieu de bâtir des autoroutes, de développer de véritables centres culturels, d’encourager le tourisme interne, de mettre en place les conditions propices à la création d’emplois, de mettre à niveau les hôpitaux régionaux ? Qu’ont-ils fait en dehors de laisser le salafisme jihadiste s’implanter en Tunisie ? Ils ont tué petit à petit le tourisme, notre poule aux oeufs d’or, en tardant à s’attaquer au terrorisme, la pire menace qui soit pour notre démocratie en herbe. – Souvenons-nous de l’attaque de l’ambassade des Etats-Unis à Tunis et des assassinats de Chokri Belaïd et de Mohamed Brahmi. –

Les futurs médecins spécialistes représentent un groupe mal organisé et relativement faible. Les résidents en médecine ne sont pas encore confortablement installés dans la vie : ils dépendent de leurs « maîtres », des collèges de spécialité et du Ministère de la Santé qui est leur employeur. Ils n’ont pas encore établi de réseaux d’influence suffisants au sein de la société tunisienne. Même le citoyen tunisien ne les respecte pas toujours, les qualifiant encore trop souvent de « stajièret ».

Ces apprentis spécialistes ont été accusés de tous les maux : manque de patriotisme, ingratitude, égoïsme, etc. On leur a fait porter la responsabilité de l’état critique de la santé dans les régions de l’intérieur. On a aussi surmédiatisé le manque réel de médecins spécialistes dans les « déserts médicaux » pour cacher la forêt médicale : les hôpitaux vétustes, le matériel insuffisant, les équipements en panne, les médecins étrangers, le trafic de médicaments, la mauvaise gestion hospitalière, l’incurie, le budget restreint, etc. Les résidents en médecine devinrent les ennemis à abattre : des bourgeois égocentriques, ne se souciant que de leur petit confort et que la détresse de leurs concitoyens laisserait indifférents. La première tentative pour les contraindre à travailler dans les hôpitaux publics de l’intérieur s’est faite en modifiant les textes de lois relatifs au service national. Les résidents en médecine ont ainsi été privés des critères classiques d’exemption et de sursis. Le Ministère de la Santé a ensuite proposé des primes aux spécialistes désirant quitter les charmes du littoral, mais cette mesure s’est hélas révélée insuffisante pour mobiliser le nombre escompté de praticiens. Enfin, un groupe de députés a proposé un projet de loi imposant un travail obligatoire de trois années dans le secteur public pour les jeunes médecins spécialistes. Ceci a provoqué la colère de médecins venant d’horizons divers. Ils furent de 4 à 8.000 à marcher vers l’Assemblée Nationale le 7 janvier 2014.

Dans le domaine de la santé, le malheur des uns fait parfois le bonheur des autres... La guerre civile et les insuffisances de la santé publique en Libye ont poussé des milliers de Libyens à venir se faire soigner en Tunisie. Les médecins libéraux tunisiens ont ainsi découvert leur corne d’abondance. On a trop facilement vanté les mérites d’une médecine tunisienne pourvoyeuse de devises en ces temps de disette. 370.000 étrangers ont néanmoins été soignés dans nos cliniques en 2013.

La médecine libérale se porte bien à Djerba, Sfax, Sousse et dans la capitale. Il n’y a qu’à voir les embouteillages quotidiens devant la clinique El Manar de Tunis. La population des malades dans nos cliniques a aussi changé. Les patients tunisiens sont presque chassés de leurs chambres le lendemain de leurs opérations. « Vous êtes dans une clinique et pas dans un hôtel ! » peuvent entendre ceux qui osent se plaindre de l’attitude cavalière avec laquelle ils sont désormais traités.

Comment ne pas s’étonner que Wided Bouchamaoui, présidente du syndicat patronal l’UTICA (L’Union Tunisienne de l’Industrie, du Commerce et de l’industrie), soit la vedette de l’inauguration du premier hôpital privé tunisien à la Charguia ? La médecine libérale a le vent en poupe en Tunisie et c’est une bonne chose – enfin, tant que les Libyens continuent à se faire soigner en Tunisie... – Mais doit-on pour autant négliger la médecine publique ? A l’hôpital régional de Médenine, le scanner est resté en panne durant plusieurs mois et les médecins médeninois étaient obligés d’adresser leurs patients au cabinet de radiologie privé. A Tozeur, les scialytiques étaient en panne rendant inutilisable des blocs opératoires. A Menzel Bourguiba, c’est une salle de coronarographie qui est restée inutilisée pendant des années. La liste est longue… Le 29 octobre 2014, le collectif de hackers Anonymous a même piraté le site internet du Conseil National de l’Ordre des Médecins (Le CNOM) pour dénoncer des erreurs médicales attribuées à des médecins tunisiens, ainsi que les conditions d’hospitalisation exécrables dans certains de nos hôpitaux, photographies à l’appui. Il n’est pas si amusant non plus de constater que le Ministère de la Santé Publique a raccourci son nom, se nommant désormais le «Ministère de la Santé ».

Le citoyen tunisien ne demande pas la charité mais seulement l’équité. Le droit à la santé est reconnu dès 1946 par la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé (L’OMS) : « La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale. » En 2014, la constitution tunisienne stipulait que « La santé est un droit pour chaque être humain. L’État garantit la prévention et les soins sanitaires à tout citoyen et fournit les moyens nécessaires pour garantir la sécurité et la qualité des services de santé. L’État garantit la gratuité des soins pour les personnes sans soutien et à faible revenu. Il garantit le droit à une couverture sociale, tel que prévu par la loi. » Il est à noter que les notions de santé de proximité et d’accès aux soins ne sont pas garanties textuellement par notre nouvelle constitution. D’autre part, comme le souligne l’Association Tunisienne de Droit à la Santé, la « simple reconnaissance constitutionnelle [du droit à la santé] ne signifie pas grand chose en termes de conséquences pour les citoyens, particulièrement ceux des catégories vulnérables. »

Dans l’article « Démographie médicale en Tunisie : état actuel et perspectives » paru en 2012 dans la Tunisie Médicale, Hajer Aounallah-Skhiri et al. affirmait que « les disparités régionales et intra-régionales de la densité médicale seraient liées en particulier à la répartition géographique des facultés de médecine et des centres hospitalo-universitaires, et à la concentration des médecins de libre pratique et à la disparité économique en général entre les régions. »

Oublions le projet farfelu du cheikh Houcine Laâbidi, grand imam de la Zitouna, souhaitant mettre en place une faculté de médecine au sein de l’illustre mosquée et université tunisoise. « Nous voulons moraliser la médecine, nous voulons des médecins à la fois compétents et pieux qui craignent Dieu. Qu’ils enseignent leur médecine et nous enseignerons la nôtre. » déclara-t-il le 13 mai 2012. Ce projet fut rapidement critiqué par le CNOM et rejeté par le Ministère de la Santé.

Lorsqu’on observe le paysage des facultés de médecine tunisiennes, on ne peut s’empêcher de constater quelques aberrations. Premièrement, la proximité des facultés de médecine de Sousse et de Monastir est illogique. Si Monastir n’avait pas été le berceau du président Habib Bourguiba, aurait-elle pu concentrer à la fois une faculté de médecine et les seules facultés de pharmacie et de médecine dentaire de Tunisie ? Ce qui a été accompli à Monastir est un acquis sur lequel nous ne revenons pas. Mais faut-il attendre qu’un grand président naisse dans chaque région défavorisée pour que ces régions bénéficient à leur tour des largesses de l’Etat ? Deuxièmement, on assiste à l’émergence de mégafacultés. Par exemple, lorsque la Faculté de Médecine de Tunis vit le jour en 1964 suite au départ des médecins français et juifs, sa première promotion comptait uniquement 59 étudiants. 

Actuellement, cette faculté forme 3200 étudiants en médecine et compte plus de 1000 enseignants. Cette production quasi-industrielle de médecins est-elle compatible avec une formation humanisée et de proximité ? On ne peut s’empêcher de faire le parallèle avec la France et ses 47 facultés de médecine (dont sept à Paris). Il est à déplorer par ailleurs que l’université de Tunis El Manar, première université tunisienne à figurer dans le classement de 4ICU de 2014, se situe à la 90ème position des universités africaines. « L’enseignement de la médecine dans notre pays connaît de multiples imperfections, parmi lesquelles l’insuffisance de la qualité de formation du médecin. […] La troisième imperfection concerne la formation pratique qui reste insuffisante par manque d’encadrement pour les stagiaires externes, internes et résidents en médecine dans les CHU. » écrivait Dr Youssef Letaief en 2012.

Le Maroc est actuellement en train de se doter de facultés de médecine privées. A Tunis, le Centre Hospitalier International Carthagène, premier hôpital privé tunisien a été inauguré le 28 novembre 2014 et a couté soixante millions de dinars. Il a une capacité d’accueil de 250 lits dont une cinquantaine uniquement pour la réanimation. Il ne faut pas être fou à lier pour prévoir la création possible d’une faculté de médecine privée en Tunisie dans les années à venir. En effet, l’argent qui pourrait être généré par les bacheliers qui vont d’ordinaire étudier la médecine en Europe de l’Est, en Russie, au Sénégal, au Maroc ou en Algérie est important. Une niche financière existe et l’économie de marché a horreur du vide. Il faut espérer que cette faculté de médecine, si jamais elle existe, ne fera pas une concurrence déloyale à ses aînées.

Les facultés de médecine tunisiennes se sont engagées depuis quelques années à établir un système national d’accréditation conforme aux normes établies par la CIDMEF (Conférence Internationale des Doyens de Facultés de Médecine d'Expression Française) et inspirées des standards de la WFME (Fédération Mondiale d’Education Médicale). « L’accréditation est une évaluation par un organisme externe accréditeur qui détermine si la Faculté répond à des normes préétablies (nationales, régionales ou internationales). […] L’évaluation des facultés de médecine met l’accent sur la formation, mais ne se limite pas à cette seule sphère. Elle évalue l’ensemble des activités de la faculté incluant la recherche et la prestation de soins. » La « responsabilité sociale » est le nouveau leitmotiv des défenseurs de cette réforme qu’ils jugent vitale pour l’avenir de la médecine tunisienne.

Le 21 novembre 2013, le gouvernement provisoire de la Troïka annonçait vouloir créer trois facultés de médecine au Kef, à Sidi Bouzid et à Médenine, une faculté de pharmacie à Jendouba, une faculté de médecine dentaire à Kasserine, ainsi qu’une école supérieure de gestion hospitalière à Gabès. Selon un communiqué de la présidence du gouvernement provisoire, ces mesures « contribueraient à réduire les écarts entre les régions et à promouvoir les qualités des services de santé dans le pays. » Moncef Ben Salem, l’ancien Ministre de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique, ajouta que « ces décisions ont été prises à la lumière des résultats d'un rapport élaboré par une commission mixte, créée en mars 2012, entre le Ministère de la Santé et celui de l'enseignement supérieur et qui s'inscrivent dans le cadre de la réduction des disparités régionales. »

Le projet de création de nouvelles facultés de médecine n’est pas déraisonnable à condition de redistribuer les étudiants entre les anciennes et les nouvelles facultés, sans augmenter toutefois le nombre total de candidats admis en médecine. Abdellatif Mekki, l’ancien ministre de la santé et adepte déclaré du « dumping » a cependant expliqué que « la solution est de multiplier le nombre des facultés de médecine afin d'augmenter le nombre des diplômés qualifiés dans ce domaine. » D’après lui, ceci aurait pour conséquence d’inonder les grandes villes en médecins spécialistes et ainsi d’obliger les nouveaux diplômés à s’installer à l’intérieur du pays.

Une telle réforme de l’enseignement de la médecine dans notre pays est un projet ambitieux qui nécessite une étude et une planification sérieuses, ainsi que la mise en place préalable de structures hospitalo-universitaires dans les régions. Il ne suffit pas d’accorder le titre d’assistants hospitalo-universitaire à de nouveaux médecins affectés à l’intérieur du pays pour créer des services de qualité, car dans le cas précis des spécialités chirurgicales, l’assistant hospitalo-universitaire est toujours en quête de perfectionnement et attend beaucoup de la transmission du savoir-faire de la part de ses aînés. D’autre part, on peut émettre des réserves sur le sérieux avec lequel a été prise cette décision qui pourrait ne s’avérer être qu’un coup de poker électoraliste avec malheureusement beaucoup de déçus à la fin.

Invité à s’exprimer lors du neuvième sommet mondial des comités nationaux d’éthique organisé à Carthage en 2012, le philosophe et écrivain Abdelwaheb Boudhiba, a dit que « l’Etat et son contrôle est devenu, démocratiquement ou non, l’enjeu d’une forte lutte pour s’assurer au mieux les avantages économiques, sociaux et culturels. Car ce qui est en jeu c’est le contrôle d’une gigantesque distribution, mouvante elle-même. La compétition des groupes sociaux et des groupes de pression est souvent âpre et violente, mais souvent aussi silencieuse, par le biais des budgets, des lois, des règlements ou plus simplement des usages de faits. […] La santé n’est qu’un enjeu parmi beaucoup d’autres. »

Beaucoup de personnes se sont opposées à chaud à l’annonce faite par le gouvernement provisoire de vouloir créer de nouvelles facultés de médecine. Dans leur communiqué conjoint daté du 28 novembre 2013, les Présidents des Conseils Nationaux des Ordres des Médecins et des Pharmaciens et les Doyens des Facultés de Médecine, de Médecine Dentaire et de Pharmacie « ont exprimé leur étonnement et leur dépit d’apprendre par les médias la décision de création de cinq établissements universitaires de formation à leurs professions sans avoir été ni consultés ni même informés de cette prise de décision. » Dr Youssef Letaïef, membre du CNOM a écrit dans le bulletin d’information de l’Ordre des Médecins en 2012 : « Nous considérons la création de nouvelles facultés de médecine à l’heure actuelle, trop prématurée et périlleuse et ce n’est certainement pas la vraie solution aux vrais problèmes de soins de santé dans les zones de l’intérieur et la solution ne peut être apportée que dans le cadre d’une nouvelle conception de la politique de santé dans notre pays. »

Dr Olfa Kaabachi, membre du bureau exécutif du Syndicat des Médecins Hospitalo-Universitaires, déclara au Huffpost Maghreb : « C’est une surprise totale. Nous sommes vraiment déçus par cette annonce. Ce projet n’est pas adapté à la réalité du pays. Avant d’entreprendre la construction de ces nouvelles facultés, il faut déjà améliorer l’infrastructure et doter les établissements régionaux de matériel et d’équipements adéquats. L'enseignement de la médecine est théorique et pratique, il faut absolument des centres hospitaliers à proximité, avec des professeurs qui vont accompagner les étudiants. Le recrutement de médecins spécialistes dans les régions ne pourra pas suffire, à lui seul, à résoudre le problème de la santé en Tunisie. »

Interviewée dans par la même journaliste, Dr Zeineb Turki membre du bureau politique d'Al Joumhouri, ajouta « qu’il existe des problèmes structurels et de fonctionnement au sein des CHU déjà existants. Les hôpitaux régionaux manquent cruellement de matériel parfois basique permettant d'assurer une qualité de soins minimale aux patients. Il me semble irresponsable aujourd'hui d'ignorer des problèmes identifiés et de faire le choix de mesures totalement inadéquates et à but électoraliste. »

Dans son article « La Tunisie a-t-elle besoin de nouvelles facultés de médecine ? » paru dans Leaders en février 2014, le Pr Hédi Ben Maïz écrit : « Prendre la décision de créer de nouvelles Facultés de Médecine sans étudier de façon sérieuse et objective la situation actuelle de la formation médicale et sans consulter les femmes et les hommes de l’art médical, relève de la pure démagogie, du clientélisme politique, bref de l’irresponsabilité. Une Faculté de Médecine est une école professionnelle où l’on inculque le savoir, le savoir faire et le savoir être. La formation théorique est assurée par la Faculté et poursuivie dans les Hôpitaux universitaires où s’effectuera la partie pratique. […] Vouloir continuer à augmenter le nombre de médecins sans assurer, la qualité de la formation est une bombe à retardement par la dégradation de la qualité des soins. »

Dans la publication de l’OMS « Stratégie de coopération OMS-Tunisie 2010-2014 », les auteurs estiment que la crise financière et économique internationale ne peut manquer d’avoir un impact néfaste sur l’accessibilité aux soins en Tunisie et sur l’équité entre les régions. Parmi les options préconisées, figurent la décentralisation effective et la « régulation de l’offre de soins pour réduire les disparités et pour organiser la complémentarité entre les secteurs public et privé. » En 2010, l'Organisation Mondiale de la Santé a proposé un ensemble de recommandations internationales pour « accroître l'accès aux personnels de santé dans les zones rurales ou reculées » : 1. Situer les écoles professionnelles de santé, les campus et les programmes d'internat en médecine de famille hors des capitales et autres grandes villes. 2. Faciliter la coopération entre personnels de santé de zones mieux pourvues et personnels de zones mal desservies. 3. Offrir un environnement professionnel sûr et de qualité. 4. Améliorer les conditions de vie des personnels de santé et de leur famille. 5. Conditionner l'octroi de bourses d'études à l'obligation de service dans les zones rurales ou reculées. 6. Veiller à ce que le service obligatoire dans les zones rurales ou reculées soit assorti de mesures incitatives et de soutien appropriées. 7. Améliorer le moral des soignants en zone rurale (création de journées de la santé rurale, de récompenses, de distinctions, de revues de santé rurale, etc.). 8. Créer une prime de sujétion, une indemnité de logement, la gratuité des transports, des congés payés, etc.

Plus qu’une formule creuse, le droit à la santé implique que chaque citoyen puisse accéder à des soins spécialisés dans sa propre région. Notre pays a malheureusement favorisé le littoral au détriment des gouvernorats relativement moins peuplés. Depuis quelques années, les demandes d’équité se font de plus en plus pressantes, mais la magie n’existe que dans les contes de fée. Une volonté politique est nécessaire et devra dépasser le clivage entre islamistes et non islamistes pour rétablir un minimum de justice sociale. La mise en place concertée de nouvelles facultés de médecine dans quelques grandes régions apportera certainement un « plus » à nos concitoyens. Un nombre indéterminé de médecins décidera certainement de s’installer près de leur lieu d’étude où ils auront tissé des liens sociaux. La création de nouveaux établissements ne résoudra pas tous les maux, mais elle contribuera à dynamiser la vie et sera un premier pas vers une Tunisie plus juste, une Tunisie en laquelle nous croyons.

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